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儿童CKD，肌腱挫伤弗成忽视

撰文丨大灰灰

慢性肾脏病（CKD）偏激联系并发症进展时时呈弗成逆的趋势，并严重影响到患者的活命质料及生命，临床支持地方严峻。

频年来，临床透析的粗豪使用大大提高了患者活命质料并延迟了CKD患者的预期寿命。跟着诊疗时候的擢升，东谈主们关于CKD的联系并发症的意志缓缓加强，很多之前不常见的并发症，如今也逐渐走入肾内医师的视线。

近日，门诊来了一位稀薄的CKD患者[1]，咱们沿路来看下发生了什么事吧。通过这个病例，但愿有助于临床医师诊治此类疾病。

出身即罹患肾病的少年，

捏续膝部疾苦2月，咋回事？

此时，站在接诊医师眼前的是又名14岁的男性患者，他向医师详备先容了我方就诊的原因。2个月前，患者绽开后，片刻出现左膝疾苦，于当地卫祈望构会诊为“膝要道外侧脱位”，现在主要的不适为行走贫乏。

听到这，接诊医师有点郁闷。这种情况下应该去骨科进行诊治才对，为何会来肾内科就诊呢？患者及家属就地解答了这个疑问。

蓝本，患者1岁时，就被会诊为一身肾导致的继发性CKD。而后，联系医疗单元对其进行了10年的随访与支持（未行肾脏替代支持）。3年前，患者因为肾缺少，启动收受腹膜透析（PD）支持。

1年前，患者出现了严重的甲状旁腺功能亢进发扬，联系扶助查验暴露，患者甲状旁腺激素（PTH）水平增高，跳动1000pg/mL。

在鸿沟磷酸盐摄入和大剂量口服骨化三醇后，患者每月随访PTH褂讪在400-600 pg/mL。自愬诊前无外伤，未服用糖皮质激素、他汀类药物或喹诺酮类药物。

会诊真不是骨质疏松，

患者的身高不往往！

该患者体重22kg，身高122cm，体温36.8℃，血压95/70mmHg，心率80次/分，呼吸22次/分。

专科查体发现膝要道周围肌肉萎缩且无力，尤其是股四头肌。患者髌骨颤抖执行阳性，髌骨平移加多，违反位伸展膝要道时可不雅察到髌骨向外侧转移，膝要道呈“J”字型（见图1）。

图1 图源参考文件

扶助查验效力回示如下（表1）。

表1 患者联系扶助查验

图2

图3

图4

在确诊后3周后，为患者进行了骨科手术，拔擢髌股内侧韧带。术后两个月，患者膝要道活动基本收复往往，可目田行走，预后较好。

图5 术后9个月拍摄

围绕在患者身上，

还有很多未解之谜……

疑问1：患儿MPFL出现自觉性断裂病因到底是什么？

MPFL是褂讪髌骨要道的韧带之一，主邀功能是退守髌骨外侧脱位。MPFL的透澈扯破会导致肌肉功能的丧失，影响患者直立或行走。自觉性肌腱断裂或由轻飘创伤引起的断裂是一种苍凉的多成分疾病，发病机制尚不明晰。

现在，也曾笃定的危境成分包括CKD、高甲状旁腺激素、糖尿病、肥美、类风湿要道炎、痛风、药物（他汀类、类固醇、氟喹诺酮类），以及乙肝、丙肝病毒感染等。

从该病例可戒备到患儿有捏续一年SHPT病史，高甲状旁腺激素被觉得是这种并发症发展的潜在成分。

此外，患者显然滋长迟缓（身高、体重），透析前CKD病程较长，揣度患者在行血液透析前可能已处于CKD5期（尿毒症期）较永劫刻，也无法证明当期间谢性酸中毒是否获得有用戒指。

因此，集结各项检测效力来看，除继发性甲状旁腺功能亢进外，滋长迟缓、弥远CKD、代谢性酸中毒和高位髌骨的存在都可能是MPFL断裂的原因。

疑问2：CKD患者在什么阶段要戒备肌腱自觉性断裂？

可是CKD和透析常见并发症一般是对骨骼和肌肉健康的损害，自觉性肌腱断裂或由轻飘创伤引起的断裂自身便是一种苍凉的多成分疾病，该病举例故一个未成年透析患者出现自觉性的MPFL断裂，这种情况较为苍凉。

探究到本案例的稀薄性，检索全球CKD或透析联系的自觉性肌腱断裂病例，发现从1949年的第一例肌腱断裂病例论说于今，仅稀有十个CKD患者的自觉性（单侧或双侧）或继发不同肌腱或韧带断裂的病例。

这些病例中，患者都是成年东谈主（大部分是男性），在20岁后出现肌腱自觉性断裂。同期，大巨额患者的甲状旁腺激素水平权臣升高，并正在进行弥远透析（唯有1例透析前CKD患者被报谈有自觉性肌腱打破）。

儿童或成东谈主CKD或肾缺少患者的MPFL肌腱自觉性断裂暂未见报谈，该病例是CKD透析支持出现的第一个肌腱自觉性断裂的儿童病例[2]。

病例小结

1.该病例CKD透析支持出现的第一个肌腱自觉性断裂的儿童病例，从本病例可看出自觉性肌腱或韧带挫伤并非成东谈主所专有的；患有CKD的儿童也会受到影响。CKD和透析除了世界熟知的对骨骼和肌肉健康的不良影响外，临床需戒备韧带和肌腱也可能在疾病的经由中受到损害。

2.甲状旁腺激素升高、代谢性酸中毒、CKD捏续时刻长和养分不良等成分都跟其发病机制联系。早期会诊是至关毛病的，以便患者可实时的进行手术打扰，获得较好的术后收复。

3.SHPT是CKD的常见并发症，由于弥远透析（腹透或血透）导致体内钙磷代谢错乱，可引起患者皮肤、骨骼、心血管等多系统病变。

若前期意志不及、不积极支持，则可发展成重度SHPT，致使出现严重的骨骼乖张、皮肤瘙痒、心血管钙化等，给患者躯壳、心绪及经济上带来精深使命，尤其关于最后期肾病透析多年的患者[3]。

4.关于继发性甲状旁腺功能亢进的透析患者，严格贬责甲状旁腺功能亢进关于退守自觉性肌腱断裂至关毛病。一朝出现肌腱挫伤，应进行实时的手术支持和科学的理疗使膝要道功能获得致密的收复[3]。

5.若行甲状旁腺全切除术，冷落早期使用维生素D相同物、磷酸盐集结剂或钙剂，以减少改日肌腱断裂的风险。关于拒却支持甲状旁腺功能亢进的患者，需密切监测自觉性肌腱断裂的可能[1]。

6.肾移植是儿童透析患者最好的支持决策。可是由于移植前代谢颠倒的捏续存在，肾脏移植后肌腱断裂仍可能发生。关于CKD患者，确保致密的随访和符合的贬责，定时监测代谢颠倒不利成分，以便有用裁减肌腱或韧带断裂的风险。

参考文件：

[1]Huseynli B, Büyükkaragöz B, Leventoğlu E, Fidan K, Bakkaloğlu SA, Öztürk AM, Söylemezoğlu O. Spontaneous tendon or ligament ruptures in patients undergoing dialysis: First pediatric case report and literature review. Semin Dial. 2024 Jan 16. doi: 10.1111/sdi.13192. Epub ahead of print. PMID: 38228322.

[2] Thaunat M, Gaudin P, Naret C, Beaufils P, Thaunat O. Role of secondary hyperparathyroidism in spontaneous rupture of the quadriceps tendon complicating chronic renal failure. Rheumatology. 2006;45(2): 234-235. doi:10.1093/rheumatology/kei022.

[3]张洪彬,赵寒辉,王素霞等. 继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制和诊治[J].临床肾脏病杂志, 2021, 21 (11): 950-956.

本文开始：医学界肾病频谈

使命剪辑： 向宇

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